Plano de saúde, pagamento e transferência em psicanálise
Pagamento, compromisso e transferência em psicanálise
A questão do pagamento sempre ocupou um lugar de relevo na psicanálise, e não por acaso. Desde Freud, ela nunca foi tratada como mera contabilidade. O pagamento é parte do enquadre, parte daquela estrutura simbólica que organiza a relação entre paciente e analista, e é nessa condição que me interessa pensá-lo. O que ocorre numa análise não tem a forma da compra de um serviço, embora dinheiro mude de mãos. O honorário entra numa rede de significações muito mais ampla, em que comparecem o compromisso, a responsabilidade, o investimento, a dívida, a resistência, a transferência, a dependência, a hostilidade, a gratidão, a culpa, o desejo. Por isso o modo como um tratamento é pago nunca me parece indiferente: ele entra no campo analítico, vira tema de associação, produz resistências, suscita fantasias, e acaba por revelar o modo singular como cada sujeito se relaciona com a falta, com o valor, com a perda e com o outro.
Em "Sobre o início do tratamento", Freud insiste na clareza das condições: frequência, horários, pagamento. Sempre li essa exigência menos como apego a regras e mais como uma intuição clínica precisa: a análise precisa de um enquadre estável não porque se reduza a formalidades, mas porque é esse enquadre que oferece o solo em que a transferência pode crescer. O pagamento direto, nessa chave, foi pensado como um modo de sustentar o compromisso do sujeito com o próprio tratamento e de impedir que a análise resvalasse para o registro do favor, da caridade, da dependência ou da gratidão excessiva. Há nisso uma sabedoria que eu não pretendo contestar.
Quando o paciente paga diretamente, algo do seu investimento se materializa. Ele se implica não só pela fala, mas por uma perda concreta, e tenho visto, na minha clínica, o quanto essa perda trabalha. Ela marca que o tratamento tem valor, que há uma escolha em jogo, que a análise ocupa um lugar real na vida do sujeito, disputado com outras coisas que aquele dinheiro poderia comprar. O pagamento funciona, então, como um operador simbólico: delimita a relação, protege o analista da posição de benfeitor e convoca o paciente a uma posição ativa diante do próprio sofrimento.
A realidade que me cerca introduziu outras formas de acesso ao tratamento, e a mais corrente delas é o atendimento mediado por planos de saúde. A tradição psicanalítica costuma olhar essa modalidade com reserva, e a reserva tem um argumento: a presença de um terceiro pagador enfraqueceria ou descaracterizaria a estrutura do tratamento. Se o paciente não paga diretamente ao analista, dizem, perde-se algo do valor simbólico, e com ele a transferência, o compromisso, a responsabilidade subjetiva. Conheço bem esse argumento. Já o defendi com mais convicção do que defendo hoje. O que me fez recuar não foi uma mudança de prática, mas uma desconfiança crescente de que ele confunde a forma com a função.
Porque é exatamente essa a distinção que me parece decisiva, e que o argumento corrente atropela: uma coisa é o pagamento como fato material, outra é o pagamento como função simbólica. O pagamento direto pode favorecer a implicação do paciente, e em geral favorece, mas não a fabrica sozinho. E o pagamento por plano pode introduzir dificuldades no enquadre, e introduz, sem que isso baste para impedir a constituição de uma relação transferencial. Entre a forma e a função há uma folga, e é nessa folga que mora todo o problema.
Vou ao primeiro lado dessa folga, que é o mais incômodo: o pagamento direto não assegura nada por si mesmo. Tenho visto pacientes pagarem honorários altos e usarem o próprio pagamento como instrumento de domínio: pagar para não se implicar, pagar para comprar respostas, pagar para exigir resultados, pagar para colocar o analista na posição de prestador submetido à sua demanda. Ali o pagamento existe, é direto, é generoso até, e a sua função simbólica está comprometida na raiz. O dinheiro, nesses casos, não é a marca de um compromisso; é o disfarce de uma recusa. Quem ignora isso está mentindo para si mesmo.
O outro lado da folga também merece atenção. Um paciente atendido por convênio pode estar profundamente implicado: comparece com regularidade, sustenta a continuidade, investe na fala, enfrenta resistências, elabora, atribui valor ao que faz. A mediação da operadora não apaga o investimento desse sujeito. E há aqui um ponto que o argumento purista costuma esquecer: mesmo quem se trata por plano participa de uma estrutura financeira, contrata, mantém, paga mensalidades por aquele plano. Não se está diante de uma gratuidade absoluta, de um tratamento caído do céu. O pagamento existe; o que muda é o seu trajeto até o analista.
Dizer isso não me leva a minimizar as dificuldades reais que os planos introduzem, e seria leviano fazê-lo. A mediação institucional produz efeitos pesados, que reconheço sem dificuldade: limitação do número de sessões, exigências burocráticas, descontinuidade imposta, valores aviltados pagos ao profissional, interferência administrativa no enquadre, e o risco, esse o mais grave, de transformar a análise numa prestação padronizada de serviço. Todos esses elementos afetam o trabalho, sobretudo quando impedem que se sustente uma escuta singular e uma temporalidade própria. São objeções sérias, e não as despacho.
Há aliás uma incompatibilidade de fundo que sinto necessidade de nomear, porque me parece a mais profunda de todas. A psicanálise não se acomoda à lógica da rapidez, da produtividade, da mensuração imediata de resultados. Ela exige tempo, repetição, elaboração, a disponibilidade para que o sujeito fale para além da queixa com que chegou. Quando o plano impõe ao processo uma régua administrativa, há o risco concreto de rebaixar a análise a um procedimento de saúde mental regulado por critérios externos à própria experiência analítica, e esse risco me preocupa mais do que a questão de quem assina o cheque. É uma incompatibilidade de tempo, no fundo, antes de ser de dinheiro.
Mesmo assim, recuso a conclusão apressada de que todo atendimento por plano seja, em bloco, incompatível com a psicanálise. A pergunta que me parece rigorosa não é quem paga, mas como o enquadre se sustenta. Há análise onde há escuta analítica, transferência, manejo técnico, regularidade, elaboração, implicação do sujeito. E há descaracterização da análise onde o tratamento descamba para o aconselhamento, a adaptação, a sugestão, a resposta pronta, o cumprimento burocrático de sessões, e isso pode acontecer tanto no consultório particular mais caro quanto no atendimento por convênio. Já vi análises particulares que não eram análise nenhuma. O pagamento direto não vacina contra a má escuta.
É por isso que insisto em pensar o pagamento pela sua função, não pela sua forma. A função é introduzir uma marca de valor, de compromisso, de separação; é impedir que a relação analítica se confunda com amizade, favor, tutela, caridade. Mas essa função pode se organizar de modos diversos conforme o caso, o enquadre e a posição subjetiva de quem está em análise. O que não me autoriza a decretar que haja um único arranjo possível para que a função se cumpra.
Há ainda a posição do analista, que o debate às vezes esquece em favor da do paciente. Freud observa que o pagamento sustenta também o analista, a sua viabilidade profissional e a delimitação ética da relação. Quando o analista é remunerado pelo seu trabalho, preserva-se a assimetria própria do tratamento e evita-se que a escuta seja vivida, por ele ou pelo paciente, como doação pessoal. No contexto dos planos, a remuneração costuma ser baixa, irregular, às vezes insuficiente, e isso desloca o problema. Já não se trata apenas do lugar do paciente diante do pagamento, mas das condições concretas em que o analista trabalha. Se o que um plano paga inviabiliza o tempo, o cuidado e a disponibilidade que a análise exige, o tratamento sofre. Mas reparo que isso é um problema das condições de trabalho e do enquadre institucional, não uma prova de que o pagamento mediado destrua a transferência. São coisas diferentes, e confundi-las só atrapalha.
Não posso calar uma dimensão ética que cobra honestidade. Os planos ampliam o acesso ao tratamento para quem talvez jamais pudesse pagar uma análise particular. Ignorar isso seria reduzir a psicanálise a uma prática reservada a alguns. A tradição precisa preservar a sua exigência clínica e ética, de acordo; mas precisa, no mesmo gesto, pensar as condições contemporâneas de acesso ao cuidado psíquico, sob pena de se tornar um luxo que se justifica a si mesmo com argumentos de pureza.
Nada disso é um convite a moldar a psicanálise a qualquer formato que lhe ofereçam. É um convite a perguntar, com rigor, em que condições a escuta analítica pode se sustentar. O plano será obstáculo quando impuser limites incompatíveis com o trabalho, e nesses casos dizê-lo é um dever. Mas poderá ser uma via de acesso quando o analista conseguir preservar o enquadre, a regularidade, o sigilo, a escuta, a direção do tratamento. A diferença não está inscrita na modalidade de pagamento; está no que se faz com ela.
O pagamento importa muito, e organizo a minha clínica em torno disso. Ele favorece a implicação, introduz uma perda concreta, delimita a relação, participa da transferência. O que recuso é transformá-lo em critério único e absoluto para decidir se há ou não análise. O essencial, para mim, é outra coisa: se o sujeito está implicado, se a transferência pode se constituir, se o analista sustenta a sua posição, se o tratamento preserva a singularidade da fala. A mediação do plano modifica a economia do pagamento, sem dúvida; daí a eliminar automaticamente a sua função simbólica vai uma distância que não me parece demonstrada. O compromisso do paciente sabe se manifestar de muitas formas: pela regularidade, pela presença, pela insistência em falar, pela tolerância ao tempo lento da análise, pela coragem de enfrentar resistências, pela disposição de sustentar o trabalho mesmo quando ele toca o que dói.
Termino onde, talvez, eu devesse ter começado, com uma correção da pergunta. Durante muito tempo o debate se organizou em torno de "pode haver psicanálise por plano de saúde?", e essa formulação me parece hoje mal posta, porque já carrega no enunciado a oposição rígida que deveria estar em exame. A pergunta que me interessa é outra: em que condições um tratamento mediado por plano pode preservar a ética e a função da psicanálise? Não tenho para ela uma resposta única, e desconfio de quem tem. Há situações em que a mediação empobrece ou inviabiliza o trabalho; há outras em que, apesar dela, a análise acontece. O pagamento importa, importa como parte de um conjunto maior, em que entram o enquadre, a transferência, o desejo de análise, a posição do analista e a responsabilidade do sujeito diante do próprio sofrimento.
Que o debate não se feche, então, na oposição entre pagamento direto e pagamento mediado. Ele é, ao mesmo tempo, clínico, técnico, ético e social, e perde sempre que se deixa reduzir a um só desses planos. A psicanálise tem de preservar a sua especificidade, disso não abro mão. Mas tem também de pensar as formas concretas pelas quais, hoje, os sujeitos chegam até ela. O que não pode acontecer é a análise virar consumo rápido de cuidado, ou serviço burocrático de alívio de sintoma. E o que tampouco pode acontecer, porque seria uma covardia teórica disfarçada de rigor, é fingir que a transferência, a elaboração e o compromisso dependem da forma material do pagamento. Eles dependem, antes de tudo, da possibilidade de se sustentar um espaço em que a palavra do sujeito encontre escuta, valor e consequência. O resto, inclusive o modo como se paga, está a serviço disso, ou deveria estar.
Leonardo de Carvalho e Mello